Uzupełnianie niedoboru progesteronu w ciąży

Figure 55-4

[Ryc. 55-4, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 731. Cztery strefy stężenia progesteronu w ciąży (ng/ml) przy zastosowaniu metody DPC-RIA.]

Większość badań dotyczących oceny stężenia progesteronu w prawidłowo przebiegającej ciąży została przeprowadzona w okresie od początku lat 50. do 70. XX wieku. Podobnie badania oceniające progesteron w przebiegu ciąż powikłanych pochodzą głównie z okresu między początkiem lat 60. a początkiem lat 80. ubiegłego wieku. Od tego czasu, mimo dużo lepszej dokładności metod pomiaru progesteronu i możliwości bardziej precyzyjnej oceny wieku ciążowego, prowadzono niewiele badań dotyczących tego problemu.

Dane dotyczące stężenia progesteronu w ciąży prawidłowej oraz związku między stężeniem progesteronu a różnymi powikłaniami ciąży czy nieprawidłowym wywiadem położniczym uzyskano dzięki badaniu przeprowadzonemu w Pope Paul VI Institute w latach 1980-2001. Badanie przeprowadzono przy użyciu nowoczesnych, dokładniejszych metod pomiaru progesteronu oraz wieku ciążowego.

Badaniem objęto 830 ciąż u 610 pacjentek, wykonano 8545 pomiarów stężenia progesteronu, a wyniki poddano ocenie statystycznej. Pacjentki były wcześniej leczone z powodu niepłodności, a w czasie ciąży otrzymywały progesteron. Niepłodność miała charakter pierwotny lub wtórny, część pacjentek miała w wywiadzie poronienie samoistne lub nawykowe.

Szczegółowe omówienie badania znajduje się w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Zainteresowani lekarze znajdą tam wszystkie potrzebne im informacje. Podsumowanie statystycznie istotnych zaburzeń progesteronu w poszczególnych przypadkach klinicznych przedstawiono w tabeli 54-1.

Tabela 54-1: Podsumowanie istotnych zmian poziomu progesteronu w różnych przypadkach klinicznych (The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 720).

 

 Trymestr
Przypadki kliniczne:PierwszyDrugiTrzeci
Wywiad sprzed obecnej ciąży:   
zespół policystycznych jajników
przerwanie ciążyNC
jedno poronienieNC
trzy poronienia samoistne lub więcejNC
poród przedwczesnyNC
Obecna ciąża:   
poronienie w pierwszym trymestrze--
poronienie w drugim trymestrze-
łożysko przyrośnięteNC
łożysko nisko schodzące lub przodująceNC
przedwczesne odklejenie łożyskaNC
stosowanie wyłącznie terbutaliny
stosowanie antybiotykuNC
przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowegoNC
szew szyjkowyNC
ciąża bliźniacza
depresja poporodowaNC
zatrucie ciążoweNCNC
nadciśnienie indukowane ciążąNCNC
palenie papierosówNC
krwotok poporodowyNC
zielone wody płodoweNC
zagrażająca zamartwica wewnątrzmacicznaNC
niska punktacja ApgarNC
nieprawidłowy profil biofizyczny płoduNC
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płoduNC
małowodzieNC
Grupa   
nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska
zagrażający poród przedwczesnyNC
zaburzenie tętna płoduNC

NC – brak statystycznie znaczącej zmiany

⇑  - Statystycznie znaczący wzrost

⇓ - Statystycznie znaczący spadek

Tab 54-1

Tabela 54-1: Podsumowanie istotnych zmian poziomu progesteronu w różnych przypadkach klinicznych (The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 720).

Od dawna wiadomo, że u pacjentek, u których występuje samoistne poronienie, poziom progesteronu w pierwszym trymestrze ciąży jest obniżony. Przyjmuje się, że łożysko podejmuje produkcję progesteronu w drugim i trzecim trymestrze ciąży. To badanie wykazało, że poziom progesteronu w przypadku poronienia w pierwszym i drugim trymestrze ciąży jest istotnie statystycznie niższy. W tym zakresie dotychczasowe obserwacje są zgodne z wynikami prac Pope Paul VI Institute.

Zaobserwowano również zmniejszenie produkcji progesteronu, prawdopodobnie przez łożysko, w drugim i trzecim trymestrze w różnych powikłaniach ciąży lub nieprawidłowych wywiadach położniczych. Wskazuje to na istotną – dotąd niedocenianą – rolę progesteronu jako wskaźnika czynności łożyska, szczególnie w tych dwóch ostatnich trymestrach ciąży. W przeszłości te okresy ciąży były rzadko badane. Ponieważ wiadomo, że wiele powikłań ciąży związanych jest z niskim poziomem progesteronu, w badaniu prowadzonym przez Pope Paul VI Institute przeprowadzono poszerzoną ocenę tego problemu. Dla przykładu wykazano, że obniżony poziom progesteronu obserwowano w przypadku obumarcia dziecka przed urodzeniem, porodu przedwczesnego, porodu przedwczesnego zagrażającego, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zapalenia błon płodowych i przedwczesnego oddzielenia łożyska. Podwyższone wartości progesteronu obserwowano w ciąży mnogiej, immunizacji czynnikiem Rh i zaśniadzie groniastym. Ostatnie dwa przypadki nie były badane w ramach prac Pope Paul VI Institute.

Dane pochodzące z obszernego badania poziomu progesteronu w ciąży przeprowadzonego przez Pope Paul VI Institute wskazują, że znacznie większe znaczenie ma obniżenie progesteronu po pierwszym trymestrze, tj. w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Widoczne jest to przy porównaniu zsumowanych średnich wartości progesteronu określanych w sześciotygodniowych odstępach dla kolejnych okresów ciąży w przypadku nieprawidłowości łożyska, zagrażającego porodu przedwczesnego oraz zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej dziecka – w porównaniu do wartości dla ciąży prawidłowej (ryc. 54-9, 54-10 i 54-11).

Fig 54-9

[Ryc. 54-9, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 721. Zsumowane średnie wartości progesteronu określane w sześciotygodniowych odstępach w grupie ciąż z nieprawidłowościami łożyska i w grupie ciąż prawidłowych]

Fig 54-10

[Ryc. 54-10, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 721. Zsumowane średnie wartości progesteronu określane w sześciotygodniowych odstępach w grupie ciąż zagrożonych porodem przedwczesnym i w grupie ciąż prawidłowych]

Fig 54-11

[Ryc. 54-11, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 721. Zsumowane średnie wartości progesteronu określane w sześciotygodniowych odstępach w grupie ciąż zagrożonych zamartwicą wewnątrzmaciczną dziecka i w grupie ciąż prawidłowych]

Powrót do góry


Uzupełnianie niedoboru progesteronu w ciąży

Uzupełnianie niedoboru progesteronu w ciąży stosowane jest od blisko 60 lat, a podstawą do wdrożenia tego sposobu leczenia były publikacje z lat 40. ubiegłego wieku. Początkowo ten sposób stosowano u pacjentek z poronieniami nawykowymi spowodowanymi niedomogą lutealną. Polega ona na niewydolności ciałka żółtego w zakresie produkcji progesteronu, niezbędnego w pierwszych siedmiu tygodniach ciąży. Chirurgiczne usunięcie ciałka żółtego w tym okresie ciąży prowadzi do utraty ciąży, a podawanie progesteronu może pomóc utrzymać ciążę. Potwierdza to koncepcję, że podawanie progesteronu we wczesnej ciąży może być skuteczne u niektórych kobiet z poronieniami nawykowymi i że pomiar poziomu progesteronu we wczesnej ciąży może stanowić dodatkowy wskaźnik ciąży powikłanej.

Uzasadnienie dla podawania progesteronu w większej ciąży stanowią następujące fakty: zaobserwowany spadek progesteronu we krwi obwodowej na początku prawidłowego porodu, istnienie korelacji między porodem przedwczesnym a spadkiem poziomu progesteronu oraz efekt tokolityczny (rozkurczający macicę) wywierany przez progesteron. Uważa się, że podawanie egzogennego progesteronu może zmniejszyć kurczliwość macicy i pomóc zapobiec porodowi przedwczesnemu.

Ta koncepcja została ostatnio szeroko nagłośniona dzięki publikacji dwóch artykułów, w których wykazano znaczne zmniejszenie odsetka porodów przedwczesnych po profilaktycznym zastosowaniu progesteronu lub kapronianu α-hydroksyprogesteronu. Chociaż zostało to przedstawione przez amerykańskie media jako wielki przełom, w rzeczywistości stosowanie progesteronu (lub kapronianu α-hydroksyprogesteronu) w zapobieganiu porodom przedwczesnym było opisywane w literaturze medycznej od blisko 30 lat.

Progesteron, w przeciwieństwie do jego pochodnych, wywiera w obrębie macicy silne działanie chroniące ciążę. Łącznie z estradiolem progesteron wykazuje następujące działania:

Dokładne omówienie tej tematyki zawarte jest w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, do którego odsyłamy szczególnie zainteresowanych lekarzy.

Czytelnika może szczególnie zainteresować fakt, że w zaawansowanej ciąży we krwi znajdującej się w przestrzeni założyskowej stężenie progesteronu jest 3 do 6 razy wyższe niż we krwi obwodowej matki. Co więcej, poziom progesteronu w surowicy krwi dziecka jest siedmiokrotnie wyższy niż w surowicy krwi matki. Zatem dziecko w normalnych warunkach znajduje się w środowisku o bardzo wysokim stężeniu progesteronu, znacznie przekraczającym stężenia osiągane przez egzogenne podawanie progesteronu.

Pope Paul VI Institute posiada 25-letnie doświadczenie w uzupełnianiu niedoboru progesteronu w ciąży, którego podstawowy protokół przedstawiono w tym miejscu, natomiast szczegóły, niezbędne do jego zastosowania, znajdują się w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®.

Powrót do góry


Wskazania do stosowania progesteronu

W tabeli 55-2 wymieniono różne wskazania do stosowania progesteronu w ciąży, zgodnie z protokołem Pope Paul VI Institute.

Tabela 55-2. Wskazania do zastosowania progesteronu w ciąży – protokół Pope Paul VI Institute.

Tab 55-2

[Tabela 55-2, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 728]

Równolegle do badania poziomu progesteronu w ciąży w Pope Paul VI Institute opracowano protokół stosowania progesteronu. Co dwa tygodnie wykonuje się pomiar progesteronu i nanosi się jego wynik na normogram przedstawiony na ryc. 55-4 i 55-5. Krzywe powstałe przy zastosowaniu dwóch metod pomiaru: RIA i DPC są właściwie identyczne. Wartości progesteronu w surowicy zostały podzielone na cztery strefy, na które nanosi się wyniki pomiarów progesteronu w przebiegu ciąży.

Fig 55-5

[Ryc. 55-5, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 731. Cztery strefy progesteronu zobrazowane za pomocą DPC]

Na ryc. 55-6 przedstawiono schematycznie dokładny protokół włączenia i sposobu stosowania progesteronu w przebiegu ciąży.

Fig 55-6

[Ryc. 55-6, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 733. Protokół suplementacji progesteronu według Pope Paul VI Institute]

[Ryc. 55-6, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 733. Protokół suplementacji progesteronu według Pope Paul VI Institute]

Powrót do góry


Bezpieczeństwo stosowania progesteronu w ciąży

Na przestrzeni lat pojawiało się sporo doniesień sugerujących związek stosowania progesteronu w ciąży z wadami płodu. Ten problem został gruntownie przeanalizowany w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Przedstawiono doświadczenie 25 lat pracy Pope Paul VI Institute oraz wyniki ciąż 933 pacjentek, które otrzymywały progesteron. To największe badanie tego typu kiedykolwiek przeprowadzone. W rzeczywistości odsetek wad płodu w populacji badanej był niższy niż w populacji kontrolnej, która nie otrzymywała progesteronu.

Wniosek, do którego prowadzi obszerne badanie tej terapii w Pope Paul VI Institute przy zastosowaniu naturalnie występującego progesteronu, jest następujący: nie ma żadnego wiarygodnego dowodu, że zastosowanie progesteronu w ciąży wywiera jakiekolwiek działanie teratogenne czy powoduje jakiekolwiek zaburzenia rozwoju narządów płciowych, niezależnie czy dotyczy to wczesnego czy późniejszego okresu ciąży. W rzeczywistości wszystkie dostępne dowody w ogromnym stopniu potwierdzają bezpieczeństwo stosowania progesteronu w ciąży.

Przebadano ponad 2000 ciąż, w których stosowano progesteron i nie zaobserwowano zwiększonego odsetka wad wrodzonych czy też nieprawidłowości rozwoju narządów płciowych. Uzupełnianie niedoboru progesteronu w ciąży może być uznane za całkowicie bezpieczne!

Kilka przypadków zastosowania i monitorowania progesteronu w przebiegu ciąży pokazują ryc. 55-9, 55-10, 55-11 i 55-12.

Fig 55-9

[Ryc 55-9. The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. Krzywa stężenia progesteronu u 34-letniej ciężarnej, w drugiej ciąży. W pierwszej ciąży w terminie porodu wykonano cięcie cesarskie ze wskazań nagłych z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej dziecka. Dziecko zmarło po porodzie. Pacjentka leczyła się z powodu niepłodności, miała stwierdzoną endometriozę, zespół policystycznych jajników, paliła dużo papierosów. W obecnej ciąży progesteron w pierwszym trymestrze był prawidłowy, następnie wyraźnie obniżony. Pacjentce podawano progesteron i urodziła zdrowego chłopca w 38. tygodniu ciąży przez powtórne cesarskie cięcie.]

Fig 55-10

[Ryc 55-10, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. 36-letnia ciężarna, w czwartej ciąży, po dwóch porodach i jednym poronieniu, w obecnej ciąży doszło do ciężkiego zahamowania wzrostu płodu. Przy porodzie dziecko ważyło 1880 g. Otrzymywała progesteron, stężenie progesteronu utrzymywało się głównie w strefie pierwszej i na dole drugiej. Waga łożyska po porodzie wynosiła 197 g (poniżej 10 percentyla). Urodziła drogami natury w 38. tygodniu ciąży małe ale zdrowe dziecko z punktacją Apgar 9-9.]

Fig 55-11

[Ryc 55-11, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. 42-letnia ciężarna, w pierwszej ciąży, zaszła w ciążę po 7 miesiącach diagnostyki i leczenia wg zasad NaProTechnology®. Zanim zgłosiła się do Pope Paul VI Institute przeszła dwie nieudane próby IVF. Przed IVF nie rozpoznano, że ma endometriozę i zaburzenia hormonalne. W tej ciąży miała niski poziom progesteronu, w strefie pierwszej i na dole drugiej. Po zastosowaniu progesteronu urodziła zdrową córkę w 39. tygodniu ciąży.]

Fig 55-12

[Ryc 55-12, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. 39-letnia ciężarna, w czwartej ciąży, po jednym porodzie, po wewnątrzmacicznym obumarciu dziecka w 26. tygodniu ciąży w przebiegu ciężkiego nadciśnienia oraz po jednym poronieniu. W obecnej ciąży była leczona progesteronem i urodziła zdrową córkę w 38. tygodniu ciąży o wadze 3700g, z punktacją Apgar 8-9. Przez całą ciążę miała prawidłowe ciśnienie.]

Powrót do góry


Copyright 2006, Pope Paul VI Institute for the Study of Human Reproduction. Wszelkie prawa zastrzeżone.

NaProTECHNOLOGY® jest zastrzeżonym znakiem towarowym Pope Paul VI Institute for the Study of Human Reproduction. Znak ten może być swobodnie używany przez każdą osobę lub podmiot, o ile jego zastosowanie odzwierciedla medyczne pojęcia i wartości przedstawione w podręczniku Medical & Surgical Practice of NaProTechnology.