Chirurgia NaProTECHNOLOGY®

Doctor in Surgery

Ponad 30 lat temu American Board of Obstetrics and Gynecology (Amerykańskie Towarzystwo Położnictwa i Ginekologii) zatwierdziło trzy nowe podspecjalizacje w dziedzinie położnictwa i ginekologii: onkologię ginekologiczną, perinatologię (ciąże wysokiego ryzyka) oraz endokrynologię rozrodu (niepłodność wraz z innymi zaburzeniami hormonalnymi w zakresie rozrodczości). Wraz z rozwojem tych podspecjalizacji oczekiwano większego postępu w tych trzech dziedzinach dotyczących zdrowia kobiety.

Kiedy spojrzymy wstecz na rozwój programów szkoleniowych z zakresu endokrynologii rozrodu, zauważymy, że pierwotnie opierały się one przede wszystkim na chirurgii miednicy mniejszej. Jednak w roku 1978, kiedy na świat przyszło pierwsze dziecko uzyskane na drodze zapłodnienia in vitro, specjalizacja ta uległa diametralnej zmianie. Od czasu wprowadzenia procedur in vitro endokrynologia rozrodu została ukierunkowana na rozwój umiejętności potrzebnych do wykonywania zapłodnienia in vitro. W związku z tym wielu lekarzy, w szczególności z mniejszym stażem, nie posiada umiejętności chirurgicznych niezbędnych do przeprowadzenia niektórych podstawowych oraz bardziej zaawansowanych zabiegów chirurgii rekonstrukcyjnej miednicy mniejszej.

Ponad 10 lat temu Society of Reproductive Surgeons (Towarzystwo Chirurgii Rozrodczej), działające w ramach American Society of Reproductive Medicine (Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu), zwróciło uwagę na wyżej opisany deficyt w kształceniu ginekologów i rozpoczęło rozwój specjalistycznego kształcenia podyplomowego z zakresu chirurgii miednicy mniejszej, mikrochirurgii, zastosowania chirurgicznego lasera, itp. Przez ostatnie 10 lat liczba takich programów szkoleniowych powoli się zwiększa i tego również dotyczy chirurgia NaProTECHNOLOGY®.

Chirurgia NaProTECHNOLOGY® jest wyspecjalizowaną formą chirurgii ginekologicznej, której celem jest przede wszystkim rekonstrukcja macicy, jajowodów oraz jajników w sposób umożliwiający praktycznie całkowite wyeliminowanie zrostów występujących zwykle po zabiegach w miednicy mniejszej. Można powiedzieć, że jest to chirurgia całkowicie „wolna od zrostów”.

Laparoskopia bliskiego kontaktu

Laparoskopia diagnostyczna jest techniką niezbyt dobrze nauczaną w ramach programów specjalizacyjnych z zakresu położnictwa i ginekologii. Często młodzi lekarze są szkoleni w technikach laparoskopowych przy przeprowadzaniu laparoskopowych procedur sterylizacyjnych. Tymczasem zastosowanie laparoskopii w celach diagnostycznych jest znacznie bardziej złożone.

Jedną z technik, niezwykle istotną przy przeprowadzaniu dobrej laparoskopii diagnostycznej, jest laparoskopia bliskiego kontaktu. Laparoskop musi być wprowadzony bardzo blisko tkanek, aby uzyskać dokładny ogląd sytuacji. Taki przykład został przedstawiony na rycinach 65-25 oraz 65-27. Na górnym zdjęciu widać macicę, jajowody oraz jajniki. Można także zauważyć dwie małe nietypowe zmiany po bokach macicy. Następne zdjęcie ukazuje większe zbliżenie jednej z tych zmian, jednak przy takim przybliżeniu ognisko endometriozy mogło pozostać niezauważone. W trzecim ujęciu laparoskop został wprowadzony w bardzo bliskiej odległości do otworu tej zmiany, a ciemno czerwony obszar widoczny w tle wykazuje ognisko endometriozy, która staje się dobrze widoczna dopiero przy dużym zbliżeniu laparoskopu do tkanek. Laparoskopia bliskiego kontaktu jest podstawową techniką mającą zastosowanie w chirurgii NaProTECHNOLOGY®.

Fig 65-25,27

[Ryciny 65-25 do 65-27 z podręcznika The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Dwa miejsca w kieszonkach otrzewnej zostały ukazane na rycinie 65-25. Przy większym zbliżeniu ukazanym na rycinach 65-26 i 65-27 widać ognisko endometriozy głęboko usadowione w samym zgłębieniu. Wykrycie endometriozy w takich kieszonkach otrzewnej jest zjawiskiem tak bardzo powszechnym, że należy je wręcz zakładać.]

Powrót do góry


Usuwanie endometriozy

Chirurgiczne usuwanie ognisk endometriozy niesie ze sobą największe szanse powodzenia w leczeniu zarówno bólu, jak i uzyskania poczęcia. Niemniej jednak, jeśli chirurg nie został odpowiednio przeszkolony w zastosowaniu specjalistycznych technik chirurgicznych umożliwiających usunięcie ognisk endometriozy przy równoczesnym zapobieganiu powstawania zrostów, szanse na powodzenie w leczeniu są niewielkie.

Ryciny 70-1 do 70-5 ukazują ogniska endometriozy na przedniej ścianie macicy w trakcie usuwania i zeszycia przy użyciu prolenowych szwów chirurgicznych. Szwy prolenowe są niewchłanialne i bardzo mało reaktywne. Ponadto, powierzchowne tkanki zostały wywinięte do środka tak, aby przy zakończeniu procedury otrzymać zeszycie gładkie, lśniące i bez szorstkiej powierzchni. Sam szew natomiast jest zupełnie niereaktywny. Ilustruje to rycina 70-5.

Fig 70-1,2

Fig 70-1 Fig 70-2


Fig 70-3,4

Fig 70-3 Fig 70-4


Fig 70-5

Fig 70-5


[Ryciny 70-1 do 70-5, s 952 z podręcznika medycznego The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Na tym przykładzie widać ognisko endometriozy na przedniej ścianie macicy oraz tylnej ścianie pęcherza moczowego, nacięcie zostało zrobione w okolicy ogniska endometriozy w otrzewnej przy zastosowaniu mikrokauteryzacji. Ogniska endometriozy zostały usunięte, a otrzewna naprawiona dzięki zastosowaniu szwu prolenowego 4-0, szwu ciągłego łuskowatego. Powierzchnia otrzewnej pozostała gładka i lśniąca.]

Powrót do góry


Resekcja klinowa jajników w leczeniu policystycznych jajników

Kobiety cierpiące na zespół policystycznych jajników mają znacznie powiększone jajniki z licznymi torbielami. Jajniki nie funkcjonują prawidłowo, cykle miesiączkowe tych kobiet są długie, nieregularne i nie dochodzi do regularnej owulacji. Schorzenie to jest częstą przyczyną niepłodności.

W 1950 r. współczynnik ciąż po klinowej resekcji jajników wynosił 66 proc.

Wraz z wprowadzeniem cytrynianu klomifenu w połowie lat 60. współczynnik ciąż spadł do około 30 proc. Mimo tego wytworzyła się opinia, że jest to lepsza forma leczenia i została ogólnie przyjęta przez lekarzy. Ostatnio, przy zastosowaniu sztucznych technik rozrodu in vitro, współczynnik ciąż spadł jeszcze niżej i wynosi zaledwie 23 proc., lecz nadal spotyka się nieustępliwe argumenty dotyczące jeszcze większej skuteczności tej formy leczenia.

W większości sytuacji takie wyniki są pochodną dużej liczby zrostów w miednicy mniejszej powstałych po zabiegach chirurgicznych klinowej resekcji jajników. Jednak przy zastosowaniu technik chirurgicznych NaProTECHNOLOGY® zrosty zostały niemal całkowicie wyeliminowane. Technika stosowana w klinowej resekcji jajników została zilustrowana na rycinach 75-3 do 75-7 oraz 75-8 do 75-11. Widać tutaj nacięcie jajnika przy zastosowaniu lasera z dwutlenku węgla. Tkanka w kształcie klinu została usunięta, a jajnik naprawiony dzięki zastosowaniu szwu oraz wywinięciu do środka krawędzi cięcia. Ostateczny wynik został zilustrowany na rycinie 75-11, gdzie doskonale widać gojenie się tkanek i zupełny brak zrostów.

Fig 75-3,4

Fig 75-3 Fig 75-4


Fig 75-5,6

Fig 75-5 Fig 75-6


Fig 75-7,8

Fig 75-7 Fig 75-8


Fig 75-9,10

Fig 75-9 Fig 75-10


Fig 75-11

Fig 75-11


[Rycina 75-3 do 7-11, s. 1025-1026 z podręcznika The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Kolejne kroki przy wykonywaniu zabiegu klinowej resekcji jajników na policystycznych jajnikach.]

Powrót do góry


Zapobieganie zrostom

Prewencja zrostów pooperacyjnych jest związana z podjęciem wielu kroków podczas zabiegów chirurgicznych. Zostały one szczegółowo opisane w podręczniku medycznym The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Techniki te zostały rozwinięte w ciągu 20 lat i uzyskano znaczny spadek tworzenia się zrostów pooperacyjnych przy zastosowaniu tych procedur. Wyniki te przedstawia rycina 81-1. Ukazuje ona równocześnie rozwój środków zapobiegających zrostom pooperacyjnym z wykorzystaniem technik chirurgicznych NaProTECHNOLOGY®. Należy zwrócić uwagę na znaczny spadek nasilenia zrostów z 33,3 do 6,0 proc. w okresie od 1994 do 2004 r. Uzyskano też znaczną poprawę w ciągu poprzednich 10 lat, gdzie liczba zrostów spadła od 33,8 do 18,1 proc.

Fig 81-1

[Rycina 81-1, s. 1085 z podręcznika The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Postęp procedur redukujących liczbę zrostów pooperacyjnych przy zastosowaniu technik chirurgicznych NaProTECHNOLOGY®. Spadek całkowitej liczby zrostów oraz całkowitej liczby zrostów w obrębie przydatków w okresie od 1994 do 2004 r. wynikał z wprowadzenia szerszego zastosowania przeciwzrostowej błony teflonowej Gore-Tex.]

Ponieważ w tym miejscu nie jest możliwe przedstawienie wyczerpującego opisu zastosowanych technik w ramach chirurgii NaProTECHNOLOGY®, które tak znacznie zredukowały liczbę zrostów pooperacyjnych, zapraszamy do zapoznania się z podręcznikiem The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®.

Back to Top
--------------------------------------------------------------------

Wybiórcza histerosalpingografia

Histerosalpingografia (HSG) jest procedurą medyczną często wykonywaną w diagnostyce niepłodności. Zabiegi HSG weszły do standardowej diagnostyki prowadzonej przy rozpoznaniu przyczyn niepłodności. Badanie prawidłowej budowy jajowodów oraz jamy macicy metodą histerosalpingografii przyczyniło się do znacznego postępu w porównaniu do badań przeprowadzanych w przeszłości, nadal jednak ma ono swoje niedoskonałości. Być może jednym z najtrudniejszych aspektów rozpoznania przyczyn niepłodności pozostaje badanie budowy anatomicznej oraz funkcjonalności jajowodów.

Starania, aby móc wybiórczo zbadać jajowody, stosując fluoroskopie oraz przez wprowadzanie kontrastu, były prowadzone od roku 1966. Procedura ta z biegiem czasu została nazwana selektywną histerosalpingografią (z ang. selective hysterosalpingography – SHSG). Kolejni naukowcy dodali do tej procedury różne sposoby przezszyjkowego cewnikowania jajowodów (z ang. transcervical catheterization of the fallopian tubes – TCFT). Wykazano również, że ciśnienie perfuzji w jajowodach może stanowić źródło ważnych informacji diagnostycznych i sugerowano prowadzenie dalszych badań w tej dziedzinie. W 1999 r., Hilgers i Yeung opisali grupę pacjentek, u których ciśnienie wewnątrz jajowodów (z ang. intratubal pressure – ITP), podczas wykonywania wybiórczej histerosalpingografii zostało zmierzone zarówno przed przezszyjkowym cewnikowaniu jajowodów, jaki i po wykonaniu tej procedury. Została ona przedstawiona na rycinach 66-7 i 66-8.

Fig 66-7.8

[Ryciny 66-7 oraz 66-8, s. 901 z podręcznika medycznego The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Rycina 66-7: Kontrast, który został wstrzyknięty do jamy macicy, nie przechodzi przez jajowody. Giętki prowadnik z metalowym końcem został wprowadzony do prawego jajowodu (ukazane na zdjęciu). Rycina 66-8: po cewnikowaniu, kontrast swobodnie przepływa przez jajowód, ciśnienie zostało unormowane.]

Technika ta pozwala lekarzowi rozpoznać częściowo niedrożne jajowody poprzez uzyskany pomiar podwyższonego ciśnienia. Jest to przeważnie spowodowane substancjami, które zbierają się wewnątrz jajowodu i zatykają go. Jajowody mogą zostać oczyszczone za pomocą giętkiego prowadnika z metalowym końcem, który jest przeprowadzany przez całą długość jajowodu. Po takiej procedurze ciśnienie w jajowodzie zazwyczaj zostanie unormowane.

W dodatku dzięki umiejscowieniu giętkiego końca prowadnika w jajowodzie można rozróżnić między całkowitą niedrożnością lub organiczną niedrożnością a niedrożnością bardziej funkcjonalną. Jest to ważny postęp w dziedzinie medycyny rozrodczej poprzez identyfikację pacjentek, które być może klasyfikują się na reimplantację jajowodów, dzięki czemu mogą mieć drożne jajowody.

Powrót do góry


Copyright 2006, Pope Paul VI Institute for the Study of Human Reproduction. Wszelkie prawa zastrzeżone.

NaProTECHNOLOGY® jest zastrzeżonym znakiem towarowym Pope Paul VI Institute for the Study of Human Reproduction. Znak ten może być swobodnie używany przez każdą osobę lub podmiot, o ile jego zastosowanie odzwierciedla medyczne pojęcia i wartości przedstawione w podręczniku Medical & Surgical Practice of NaProTechnology.